inschrijven
Header afbeelding
Gezondheidscentrum Hoogland
Kraailandhof 22 3828 JM
Hoogland
Marskramerstraat 033-4805807 | Berkenlaan 033-4890966 | Tolick 033-4801260 | Voor SPOED kies 1

Inschrijfformulier

U kunt zich inschrijven wanneer u op postcode 3828 woont. Woont u op postcode 3823 of 3824 of heeft u al een huisarts in postcodegebied 3828: vul dan uw reden van inschrijving in bij “opmerkingen”.

Woont u in woonzorgcentrum Sint Jozef, Hooglanderveen? Dan schrijven wij u in bij huisartsenpraktijk Tolick.

Let op: momenteel is alleen Huisartsenpraktijk Berkenlaan open voor nieuwe inschrijvingen. De andere 2 praktijken zijn gesloten.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens
Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens
Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens
Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Toestemming
Om de juiste zorg te kunnen verlenen is het belangrijk dat andere zorgverleners belangrijke informatie over uw gezondheid kunnen inzien. Dit kan met behulp van het Landelijk Schakelpunt. Om deze informatie te mogen delen, hebben wij uw toestemming nodig. Download de voorlichtingsfolder 'Jouw medische gegevens beschikbaar via het landelijk schakelpunt (LSP)' voor meer informatie.

Gezondheidscentrum Hoogland
Kraailandhof 22
3828 JM Hoogland

Toestemming

Datum van tekenen: 28-09-2023

Handtekening

verwijder handtekening

Handtekening ouders/voogd

verwijder handtekening

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Toestemming gegevens uitwisselen via het Landelijk schakelpunt (LSP)
Datum van tekenen
Handtekening
Handtekening ouders/voogd
Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord